Służba zdrowia bez leku umrze

Podobno interes szpitali i NFZ jest wspólny - dobro pacjenta. W praktyce można odnieść inne wrażenie. Znalezienie panaceum dla polskiej służby zdrowia nie będzie łatwe. I może trwać latami.

Podobno wszędzie jest źle. W Anglii kolejki, w Czechach bałagan z dopłatami za leczenie, a Niemcy, mimo potężnych nakładów na służbę zdrowia, mają poważne deficyty w dializowaniu pacjentów i wdrażaniu programów profilaktycznych. Ale to polski system lecznictwa oceniany jest jako jeden z najsłabszych w Europie. Jak pokazuje ubiegłoroczny ranking Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia gorzej jest tylko na Łotwie i Węgrzech.

Największą bolączką naszej służby zdrowia są ograniczenia w liczbie przyjmowanych pacjentów, a co za tym idzie - wielomiesięczne kolejki na leczenie.

Więcej wartościowych tekstów na www.pomorska.pl/premium

W połowie stycznia krajem wstrząsnęła informacja o kłopotach jednego z najlepszych szpitali w Polsce - Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Szef placówki Zbigniew Pawłowicz zakomunikował publicznie, że wprowadza ograniczenia w przyjmowaniu pacjentów. Ze wstępnych obliczeń dyrektora wynikało, że bez opieki medycznej pozostanie aż 20 tys. osób. - Robię to wbrew swojemu założeniu, zgodnie z którym pacjentów chorych na nowotwór należy przyjmować w trybie pilnym - tłumaczył Pawłowicz. - Niestety, tworzenie kolejek i trzymanie się limitu narzuca mi NFZ.

Dotychczas Centrum Onkologii przyjmowało pacjentów bez ograniczeń. Pomoc uzyskała tam każda potrzebująca opieki medycznej osoba. Ale zapotrzebowanie na leczenie onkologiczne przewyższało znacznie umowę, którą lecznica podpisywała z Narodowym Funduszem Zdrowia. - Źródło problemu znajduje się na poziomie NFZ, który sam dysponuje ograniczonymi zasobami - komentuje Michał Zabdyr-Jamróz z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. - Są one notorycznie zbyt małe w stosunku do potrzeb.

Dyrektorzy szpitali (jak na przykład Zbigniew Pawłowicz) chcąc pomóc wszystkim pacjentom, którzy zgłosili się do ich placówek, zaczęli przekraczać zawarty z funduszem limit finansowy i tworzyć tak zwane nadwykonania (długi, będące efektem leczenia chorych ponad limit wyznaczony przez fundusz). Niestety, pieniędzy wydanych ponad to, co placówka dostaje w ramach umowy, NFZ nie oddaje, bo tak naprawdę - nie musi.

Dyrektorzy zaczęli lepiej zarządzać

- Szpital otrzymuje określoną kwotę do wykorzystania na rok i każde jej przekroczenie jest ryzykiem, bo fundusz nie ma obowiązku płatności nadwykonań, o ile nie są one świadczeniami nielimitowanymi lub ratującymi życie - wyjaśnia Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. - Takie decyzje dyrektorów szpitali oznaczają więc, że zaczęli oni lepiej zarządzać, oraz że "wreszcie" zaczęli dbać o finanse swoich podmiotów.

Co więcej, jak wskazuje ekspert takie same kroki podejmować będzie większość szefów lecznic. Głównym powodem jest ustawa o działalności leczniczej, która nakłada na szpitale obowiązek zbilansowania ich działalności, czyli uzyskania płynności finansowej. W przeciwnym wypadku zostaną one przekształcone w spółkę prawa handlowego. A tego dyrektorzy szpitali nie chcą, ponieważ restrukturyzacja wiąże się z głębokim zmianami, za którymi idą choćby zwolnienia pracowników.

Jednak o tym, że płynność finansowa zabezpieczy przed przekształceniem placówki w spółkę wiadomo już od 2011 roku. Dlaczego więc dyrektorzy szpitali starają się zbilansować finanse dopiero teraz? - W ostatnich latach NFZ skłaniał się ku refundacji usług wykonywanych ponad limit - odpowiada Konrad Podkul, młodszy analityk Zespołu Ekspertów Klubu Jagiellońskiego. - W efekcie świadczeniodawcy (placówki służby zdrowia - przyp. red) zaczęli brać za pewnik zwrot nad-wykonań.

Podobnie było w przypadku Centrum Onkologii. W poprzednich latach przeprowadzano tam zabiegi ponadlimitowe w nadziei, że NFZ je sfinansuje. Ale tym razem fundusz nie zapłacił. - Centrum Onkologii, stojąc w obliczu pogorszenia sytuacji finansowej, zabezpiecza się przed takim ryzykiem - wyjaśnia Michał Zabdyr-Jamróz.

- Dyrektorzy szpitali widzą też coraz trudniejszą sytuację NFZ, tj. mniejszy od oczekiwanego spływ składki - zwraca uwagę Andrzej Mądrala. - W 2012 roku spowodował to niedobór środków na poziomie 1,5 mld zł. Szefowie lecznic zrewidowali nadzieję na zapłatę ewentualnych nadwykonań.

Decyzja o ograniczeniu liczby przyjmowanych pacjentów to z jednej strony ratunek dla zadłużonego szpitala, ale z drugiej - konieczność odesłania ciężko chorych osób do wydłużających się z roku na rok kolejek. Stąd też wstrzymanie przyjęć poprzedzone jest często trudnym dylematem moralnym.
Widać to choćby w przypadku dyrektora bydgoskiego Centrum Onkologii, który po ogłoszeniu decyzji, nagrał dla pacjentów specjalne oświadczenie (można je znaleźć na stronie internetowej szpitala www.co.bydgoszcz.pl). Szef placówki wyjaśnia w nim motywy swojej decyzji, dając do zrozumienia, że jej podjęcie było bardzo trudne: - Kieruję tym ośrodkiem 17 lat - mówi w oświadczeniu Pawłowicz. - Ze wspaniałą kadrą dokładamy wysiłku, by zapewnić naszym pacjentom jak najwyższy standard leczenia. Naszą misją jest proste stwierdzenie: "Jesteśmy dla Ciebie". I oczekujemy, że NFZ również przejmie tę misję.

Z podobnym dylematem zetknął się także Marek Nowak. Dyrektor Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu zwraca uwagę na ogromną odpowiedzialność, jaka spoczywa na nim w chwili, gdy trzeba dostosować leczenie do umowy z NFZ. - Jeżeli szpital ma pracować zgodnie z limitami, płatnik (NFZ - przyp. red.) powinien wziąć na siebie pełną odpowiedzialność za nieprzyjętych pacjentów i ich powikłania - apeluje dyrektor Nowak.

- Żaden funkcjonujący na świecie system opieki zdrowotnej nie rozwiązał do końca problemu braku nieograniczonego i natychmiastowego dostępu do świadczeń - mówi Jan Raszeja, rzecznik prasowy Kujawsko-Pomorskiego Oddziału NFZ. Na pytanie, jak zatem uzdrowić sytuację w Polsce, odpowiada: - Jeśliby pokusić się o receptę, to najkrócej: mieć na względzie interes pacjenta, przestrzegać zapisów kontraktu i pamiętać, że środki, jakimi dysponuje NFZ, są bardzo ograniczone.

Zamiast rozmawiać, wolą pięścią w stół

Interes szpitala, jak i funduszu, jest wspólny - dobro pacjenta. Problem w tym, że lecznice chcą pomagać wszystkim, tymczasem mogą to robić w ograniczonym przez limit zakresie. A na rozszerzenie tego zakresu fundusz nie ma pieniędzy. I tak dochodzi do sporu, który najbardziej odczuwa pacjent. Bo dochodzi do wstrzymanie przyjęć. Jak wskazuje Michał Zabdyr-Jamróz, etyczna odpowiedzialność za taki stan schodzi tu na plan dalszy. Znacznie istotniejsza staje się inna kwestia. - Sytuacja w Centrum Onkologii w Bydgoszczy jest wynikiem braku lub słabości komunikacji między szpitalami a NFZ - wyjaśnia ekspert. - Problemem staje się atmosfera braku zaufania między instytucjami systemu. To już nawyk, że tylko uderzenie pięścią w stół staje się słyszalne i wywołuje reakcję. Świadczeniodawcy strajkują, odmawiają zawierania kontraktów, odmawiają nadwykonań itd. NFZ i rząd surowo egzekwują dowody ubezpieczenia pacjentów, pilnują płynności finansowej podmiotów leczniczych.

- Wszędzie na świecie pojawiają się sytuacje sporne - zaznacza Michał Zabdyr-Jamróz. - Niemożliwe jest, aby system działał sprawnie raz na zawsze. Pytanie tylko, jak sobie z takimi problemami radzimy. Czy w sposób konfliktowy - od kryzysu do kryzysu - czy "ucywilizowany".

Propozycje usprawnienia polskiego systemu opieki zdrowotnej tak, aby pacjent nie tkwił w wielomiesięcznych kolejkach, są różne. Eksperci zajmujący się tą problematyką zgodnie przyznają, że znalezienie panaceum dla służby zdrowia w Polsce jest bardzo złożone. - Należy przeprowadzić szereg trudnych działań, które powinny być rozłożone na lata - przyznaje Andrzej Mądrala.

Przede wszystkim powinniśmy czerpać doświadczenie od naszych sąsiadów z zachodu. - Z pewnością w pierwszej kolejności należy zmienić dość powszechny sposób myślenia, że za relatywnie niską składkę można zaoferować wszystkim maksymalnie szeroki dostęp do świadczeń. To jest nierealne - mówi ekspert.

Dlatego proponuje, by dostosować koszyk świadczeń zdrowotnych do naszych mo-żliwości. - Dlatego powinno się wprowadzić współpłace-nie lub odpłatność za dodatkowe świadczenia - w formie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych - precyzuje Andrzej Mądrala.

W tym miejscu wielu specjalistów ds. służby zdrowia zwraca uwagę na monopol Narodowego Funduszu Zdrowia. W Polsce, w przeciwieństwie do innych państw europejskich, jak choćby Francji, Wielkiej Brytanii czy Holandii, dominują rozwiązania centralistyczne (skupione wokół jednego płatnika - ubezpieczyciela, czyli NFZ-u). Są one powszechne, mimo że systema-tycznie rośnie liczba Polaków leczących się prywatnie. Jak wynika z danych GUS-u, w 2011 roku rodacy wydali na prywatne leczenie aż 23,2 mld zł. W minionym roku kwota ta urosła jeszcze bardziej i osiągnęła wartość, bagatela, 32 mld zł (w tegorocznym budżecie NFZ jest 62,8 mld zł - przyp. red.).

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne w Polsce to wciąż melodia przyszłości. Przeciwnicy współpłacenia podkreślają, że wywoła ono wzrost nierówności w dostępnie do świadczeń medycznych. - Argumenty te są nietrafne - wskazuje Krzysztof Krajeński-Siuda, ekspert z Instytutu Sobieskiego. - Jak pokazują przykłady licznych krajów, sprawne działanie tego mechanizmu możlwe jest przy znacznie niższym udziale wydatków prywatnych, niż ma to miejsce w Polsce.

Jednym z państw, w których system współpłacenia sprawdza się od lat jest Holandia. Są tam tam cztery fundusze ubezpieczające zdrowie obywateli. Pacjent wybiera ten, który uznaje za najbardziej atrakcyjny. A Niemczech, obok publicznego modelu ubezpieczeń, powstał alternatywny system ubezpieczeń komercyjnych (około 50 firm). Krótko mówiąc - chory ma możliwość wyboru. W Polsce, w związku z brakiem alternatywnych ubezpieczeń jeśli w kolejce do specjalisty trzeba stać rok, pacjent albo cierpliwie czeka, albo decyduje się na wizytę prywatną. W przypadku ubezpieczeń komercyjnych, za wizytę taką musiałby po prostu dopłacić.

Mniejsza placówka - mniej pieniędzy

Ale dyskusja wokół usprawnienia polskiej służby zdrowia nie kończy się na dodatkowych ubezpieczeniach. Jak sugerują eksperci, potrzebne są również zmiany w wycenie świadczeń zdrowotnych. Obecnie każda procedura medyczna ma przypisaną określoną liczbę punktów. Wycena punktu jest taka sama w całym kraju i wynosi 52 zł. Jeśli więc pomoc medyczną w przypadku zawału serca oszacowano na 120 punktów, na jej udzielenie szpital dostanie 6 tys. 240 zł. Przy czym tyle samo pieniędzy otrzyma szpital powiatowy i lecznica specjalistyczna.

- Tak nie powinno być - wskazuje Marek Nowak. - Szpital specjalistyczny gwarantuje pacjentowi pełen profil specjalistów, w tym anestezjologów, dostępną przez całą dobę aparaturę i bloki operacyjne - wylicza dyrektor Nowak. - Utrzymanie tego wszystkiego kosztuje. Mniejsze placówki mają znacznie uboższą ofertę. Nie potrzebują 52 zł za punkt. Myślę, że wystarczyłoby im 40 zł.

Ekspertów niepokoi także przekształcanie szpitali w spółki nastawione na zysk. Rozwiązanie to, zaproponowane we wspomnianej ustawie o działalności leczniczej z 2011 roku, nie przynosi bowiem spodziewanej poprawy sytuacji szpitali. - Z opublikowanego w grudniu 2011 roku raportu NIK wynika, że przekształcone lecznice nadal generują straty - zauważa Konrad Podkul. - Sama komercjalizacja nie usprawni zatem ich funkcjonowania.

- Wyraźnie niedocenione pozostają podmioty lecznicze non-profit, czyli przeznaczające swoje nadwyżki na własną działalność statutową, a nie dla udziałowców - dodaje Michał Zabdyr-Jamróz. - Tymczasem choćby w Holandii, która jest numerem jeden w rankingu systemów opieki zdrowotnej Europejskiego Indeksu Konsumenckiego Zdrowia, prawie w ogóle nie ma takich szpitali.

Dyskusja na temat uzdrowienia polskiej służby zdrowia powinna oscylować również wokół wzrostu nakładów finansowych oraz, jak wskazują eksperci - jakości świadczeń medycznych, które muszą wreszcie spełniać standardy międzynarodowe. Dzięki temu możliwe będzie przyciągnięcie tzw. turystów medycznych z zagranicy. - Efektywność w służbie zdrowia wzrośnie też wskutek decentralizacji NFZ - wylicza Krzysztof Krajeński-Siuda. - Konieczne jest pozostawienie pacjentom większej swobody wy-boru ubezpieczyciela oraz uzupełnienie podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego o dodatkowe formuły nieobowiązkowe.

Przeczytaj także:W samo południe: W zdrowiu bez zmian. Arłukowicz został przez jeden głos

Trzeba również rozwiązać problem malejącej liczby personelu medycznego. - Otwarcie rynków pracy w krajach UE skutkowało częściowym odpływem pracowników zatrudnionych w polskiej służbie zdrowia - alarmuje Konrad Podkul. - Powstrzymanie emigracji polskiego personelu może nastąpić dzięki dalszym podwyżkom płac w służbie zdrowia. Stanie się to również zachętą do podejmowania studiów na kierunkach medycznych.

Idźmy w stronę reform

Eksperci postulują też wdrożenie rozwiązań informatycznych do jednostek służby zdrowia. Miałoby to usprawnić dostęp do leczenia i częściowo ograniczyć kolejki. - eWUŚ jest tutaj krokiem w dobrą stronę, choć niewystarczającym - komentuje Michał Zabdyr-Jamróz.

Warto pamiętać, że wspomniana już Holandia rozpoczęła reformowanie swojego systemu zdrowotnego od wprowadzenia w połowie lat dziewięćdziesiątych właśnie takiego systemu informatycznego.
- Reforma polskiej służby zdrowia powinna wpisywać się w doświadczenia innych krajów, adaptując do naszych warunków sprawdzone rozwiązania - mówi Krzysztof Krajewski-Siuda. - Jednak podejmowanie działań nadmiernie eksperymentatorskich nie jest pożądane.

Czy tym lekiem będzie ogłoszona wczoraj decentralizacja NFZ? Projekt likwidacji centrali funduszu i powołanie 16 regionalnych funduszy, został rozesłany do wewnętrznych konsultacji w resorcie zdrowia. Jedno nie podlega dyskusji. Bez skutecznego leku naszej służbie zdrowia grozi śmierć.